Dosglapp är något som drabbar de flesta personer med Parkinson. Höga doser av parkinsonläkemedel ger snabbare utveckling av dosglapp. Behandlar man försiktigt, med låga doser, kan det undvikas eller skjutas på framtiden. Men problemet är att man inte mår så bra om man inte får tillräcklig behandling.
Professor Dag Nyholm förklarar vad dosglapp innebär och hur man kan behandla dem.
Ett dosglapp är ett glapp mellan två doser av parkinsonläkemedel där något eller några parkinsonsymtom gör sig påminda. Det förutsätter att man har haft effekt av den föregående dosen, vilket man har om man har en tillräckligt stor dos och om man har Parkinsons sjukdom.
Under de första månaderna och/eller åren av behandling brukar man inte ha dosglapp. Effekten av medicinen är relativt konstant trots att nivåerna av läkemedlet egentligen svänger upp och ner. Intervallen mellan doserna kan vara ganska långa utan att symtomen kommer tillbaka. Men efter ett tag smyger sig symtomen på igen, för de flesta, men inte för alla. Tiden tills detta sker är mycket varierande, men ungefär fem år för hälften av alla med parkinsonbehandling. Det blir då viktigare att ta medicinen regelbundet för att hålla symtomen tillbaka.
I det här läget kan en tablett L-dopa ha effekt under 4-5 timmar, därefter kommer symtomen tillbaka – i ett dosglapp – om man inte fyller på med nästa tablett. Detta betyder INTE att effekten av medicinen blir sämre, bara att den blir kortare. Efter ytterligare ett antal år kan tiden med god effekt bli ännu kortare och man behöver då ännu tätare medicinering.
Ibland kan dosglappet uppträda strax efter att man tagit en tablett och det finns risk att man tror att medicinen ger motsatt verkan. Men de allra flesta läkemedlen verkar efter ganska lång stund och dosglappet märks alltså innan tabletten hunnit komma upp i hjärnan i tillräcklig mängd.
Symtomen vid dosglapp kan vara de typiska motoriska parkinsonsymtomen, det vill säga tröghet i rörligheten, stelhet och skakningar. Sådana symtom kallas ”off”-symtom eftersom man har liknat medicineffekten vid en strömbrytare som slås på och av. Man kan också ha icke-motoriska symtom vid dosglapp. Till exempel nedstämdhet, smärta, oro, tanketröghet, svettning, urinträngning.
Det finns personer med Parkinsons sjukdom som aldrig utvecklar dosglapp, men för de allra flesta är det oundvikligt. (Men dosglapp går att behandla, se Kan dosglapp behandlas?).
I vetenskapliga studier av parkinsonläkemedel har man sett att höga doser av effektiva läkemedel ger snabbare utveckling av dosglapp (och överrörlighet). Om man behandlar försiktigt, med låga doser, kan dosglapp undvikas eller åtminstone skjutas på framtiden. Men problemet är att man inte mår så bra om man inte får tillräcklig behandling. De som fick höga doser i studierna mådde bättre och hade färre symtom.
På lång sikt verkar det inte spela så stor roll hur man behandlas under de första åren, enligt studier som pågått under mer än tio år. Men ett visst mått av försiktighet bör man ha i början av behandlingen eftersom man även kan få andra biverkningar av höga läkemedelsdoser. Det kan vara en svår balansgång mellan å ena sidan försiktighet för att senarelägga dosglappsproblemen, och å andra sidan att få så god symtomlindring som möjligt. Det är ingen idé att plågas för att spara sig inför framtiden, men man bör heller inte överdosera eftersom det kan orsaka besvärliga biverkningar.
Om man har oregelbundna, vridande, ofrivilliga rörelser så är man överrörlig (dyskinetisk eller hyperkinetisk på fackspråk). Då har man samtidigt oftast mycket bra effekt av medicinen på rörligheten och man är i så fall INTE i ett dosglapp, snarare tvärtom.
Det är viktigt att inte blanda ihop överrörlighet med skakning (tremor). Skakningar, som vissa har vid dosglapp, är regelbundna, rytmiska och försvinner oftast när man rör på den skakande kroppsdelen.
Det finns en mängd strategier för att behandla dosglapp och ännu fler är under utveckling i forskningsstudier. Svenska läkare och forskare i Swedish Movement Disorder Society (SWEMODIS) föreslår fyra huvudprinciper för behandling av dosglapp:
För alla dessa alternativ gäller att de olika läkemedelsdoserna måste balanseras så att man får så bra symtomlindring som möjligt och så få biverkningar som möjligt. Om man lägger till en sorts läkemedel kan man behöva minska på en annan sort. Det vanligaste tecknet på överdosering är överrörlighet. Men andra biverkningar kan också uppstå, till exempel illamående, svullna ben, hallucinationer och spelberoende.
De flesta strategierna handlar alltså om att förhindra dosglapp genom att ge läkemedel på ett så jämnt sätt som möjligt. Men det finns också metoder för att behandla de dosglapp som ändå uppstår. Då gäller det att inte hamna för lågt i nivåerna av läkemedlet under dagen.
Märkligt nog är det inte säkert att man har dosglapp vid uppvaknandet på morgonen trots att det gått flera timmar sedan föregående dos. Detta fenomen kallas ”sleep benefit” och beror troligen på att vissa personer med Parkinsons sjukdom har egen dopaminproduktion under natten och därför mår ganska bra tidigt på morgonen, medicinfria. Efter ett tag kommer dock symtomen ikapp igen.
Om svängningarna i symtomen är svåra att behandla med de nämnda strategierna kan det bli aktuellt med det som ibland kallas avancerad behandling, nämligen läkemedelspump eller djup hjärnstimulering (DBS).
Läkemedlen är viktiga vid Parkinsons sjukdom, men betyder inte allt. Det finns andra behandlingar som också kan förbättra symtomen. Inom sjukvården är till exempel fysioterapi en viktig del.
I vardagslivet är motion och ”hjärngymnastik” inklusive sociala aktiviteter bra för alla människor, inte minst när man har Parkinsons sjukdom.
Dosglapp är mycket vanligt och svårt att undvika men går att behandla på flera sätt. Olika personer reagerar på olika på olika läkemedel och därför är det bra att det finns så många strategier.
I början av behandlingen är det klokt att ”ha is i magen” och inte höja dosen för snabbt eller för mycket. Hjärnans receptorer ställer om sig när de får en ny behandling och detta kan ta flera veckor eller månader. Samtidigt ska man inte vara underbehandlad för länge.
Det är bra att kunna känna igen sina symtom och försöka analysera om det finns något mönster i hur symtomen uppträder. Kommer symtomen en viss tid på dagen? I relation till medicinintag?
Sådan information är viktig för att läkaren ska kunna hjälpa till att hitta bästa tänkbara läkemedelsbehandling. Om det är svårt att beskriva symtomen kan det vara bra att filma dem, går utmärkt med vanlig mobilkamera, för att sedan visa dem för läkaren.
Mycket av detta handlar om balansgång mellan olika ytterligheter. Den sista balansakten i den här texten är rådet att hitta en balans i analyserandet av symtom: Det är viktigt för välmåendet att lära sig om sina symtom, samtidigt som man ibland måste få strunta i sjukdomen och leva livet utan för mycket analys.
Texten är tidigare utgiven som informationsbroschyr, år 2014, reviderad 2023.
Referenser
Ahlskog JE, Muenther MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov Disord. 2001; 16:448-58.
Senek M, Nyhom D. Continuous drug delivery in Parkinson’s disease. CNS Drugs. 2014;28:19-27.
SWEMODIS. Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom. 2022.