Publiceringsdatum: 20 november 2023
Fokuserat ultraljud med ledning av magnetresonanstomografi (MRgFUS) är en engångsbehandling som orsakar vävnadsdöd med hjälp av värme. Metoden används mot tremor som alternativ till DBS i exempelvis Danmark och Finland, men inte i Sverige. Svenska riktlinjer saknas och därför belyses nu frågan i en rapport från Region Skåne.
I rapporten, som publicerades 25 oktober i år, konstaterar man att ultraljudsbehandlingen minskar tremor och har milda till måttliga somatiska biverkningar, oftast övergående, hos personer med Parkinsons sjukdom.
När det gäller andra effekter av behandlingen, som neuropsykologiska biverkningar, livskvalitet och ändrad läkemedelsanvändning går det inte att dra någon slutsats på grund av otillräcklig tillförlitlighet i den vetenskapliga litteraturen.
Tremor är ett symtom som i olika grad sänker livskvaliteten eftersom den kan orsaka svårigheter att äta, dricka och sköta sina dagliga aktiviteter. Tremor kan också leda till svåra smärtor. Läkemedel hjälper ofta, men ibland räcker det inte för att kontrollera symtomen. En viss sorts tremor, som den vid essentiell tremor och tremor-dominant Parkinsons sjukdom, kan motverkas genom att hämma djupt belägna kärnor i hjärnan.
De första metoderna för att åstadkomma hämning av dessa kärnor innebar öppen kirurgi, där man med hjälp av värme, elektricitet eller direkt mekanisk åverkan orsakade permanenta skador i utvalda anatomiska strukturer. Det var en för tiden effektiv behandling, men med hög risk för komplikationer. Sedan introduktionen på 1990-talet har DBS (djup hjärnstimulering) efter hand ersatt öppen kirurgi. Den tillämpas nu vid sex av sju neurokirurgiska kliniker i Sverige. Metoden innebär att elektroder placeras i noggrant utvalda kärnor och sedan kopplas till ett elektriskt system med kablar och batterier, som placeras innanför huden på patientens bröstkorg. Systemet kan programmeras för att finjustera lokalisering av given ström och strömstyrka för att uppnå bästa möjliga resultat för patienten. Programmeringen behöver göras regelbundet i takt med att patientens sjukdom förändras. Batteriet behöver bytas med cirka fem års mellanrum.
Alla patienter är inte aktuella för DBS. Patienter som utvecklat kognitiv svikt, är för gamla för att klara av operationerna, eller patienter som inte önskar genomgå kirurgisk behandling kan inte få DBS. Dessa behandlas i nuläget enbart med symtomlindrande mediciner, med fortsatt otillräcklig effekt. För dessa patienter kan Magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) vara ett alternativ.
MRgFUS är ett ultraljudssystem som integreras i en MR-kamera, ny eller befintlig. Kraftfulla ultraljudsprober skapar högintensiva ultraljudsstrålar som leder till hypertermi. När hjärnvävnaden uppnår en temperatur på över 45˚C koaguleras och dör vävnaden. Detta övervakas med hjälp av MRtermometri, där temperaturförändringar visualiseras i realtid. På så sätt kan den anatomiska lokalisationen regleras och begränsas, innan man uppnår en temperatur som leder till den eftersträvade skadan.
Bilden: Professor Valtteri Kaasinen vid Åbo universitet föreläser om ultraljudsbehandlingen.
MRgFUS använder samma princip som öppen kirurgi – att uppnå vävnadsdöd i utvalda områden – men utan kirurgin. Skallbenet behöver aldrig öppnas, patienten behöver inte sövas och en stor anatomisk precision uppnås med hjälp av MR-övervakning. MRgFUS används inte någonstans i Sverige. Enstaka svenska patienter har remitterats för behandling med MRgFUS utomlands.
I USA är MRgFUS godkänt för unilateral behandling av tremor vid Parkinsons sjukdom sedan 2018. MRgFUS används i flera länder i Europa (till exempel Danmark, Finland, Tyskland, Storbritannien, Italien och Schweiz) samt i Kanada. Idag behandlas svenska patienter med allvarlig tremor och otillräcklig symptomlindring av läkemedel med DBS i de fall då patienten lämpar sig för det.
Hjalmar Bjartmarz, överläkare, VO neurokirurgi och smärtrehabilitering, VE neurokirurgi, Skånes universitetssjukhus
Anna Gard, ST-läkare neurokirurgi, VO neurokirurgi och smärtrehabilitering, VE neurokirurgi, Skånes universitetssjukhus
Charalampos Georgiopoulos, överläkare, docent, VO bild och funktion, VE neuroradiologi, Skånes universitetssjukhus
Cecilia Petersen, överläkare, VO bild och funktion, VE neuroradiologi, Skånes universitetssjukhus
Håkan Widner, överläkare, docent, VO neurologi rehabiliteringsmedicin minnessjukdomar geriatrik, VE neurologi, Skånes universitetssjukhus
Kristoffer Zervides, ST-läkare neurologi, VO neurologi rehabiliteringsmedicin minnessjukdomar geriatrik, VE neurologi, Skånes universitetssjukhus
Källa: HTA syd. Fokuserad ultraljudsbehandling vid tremor [Focused ultrasound treatment for tremor]. Lund: Region Skåne. 2023:1. 97 s. [hämtad 07-11-2023] Tillgänglig via: https://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/htaskane/#110365